2014年1月14日14时40分，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾。火灾过火面积约1080平方米，造成16人死亡，5人受伤，直接财产损失1620万元。经查，该起火灾起火原因系台州大东鞋业有限公司东侧钢棚北半间电气线路故障引燃周围可燃物蔓延所致。

事故发生后，国务院领导、浙江省委省政府领导、公安部领导高度重视，国务院副总理马凯，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，公安部副部长刘金国，浙江省委书记夏宝龙，省委副书记、省长李强，省委副书记王辉忠，副省长毛光烈等领导先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。

一、起火单位及建筑情况

台州大东鞋业有限公司为一家个体私营企业，成立于2003年6月10日，注册资本108万元，现有员工90名，经营范围为皮鞋制造和销售，2013年产值约500万元。起火建筑系租用温岭市城北街道杨家渭村原村部办公楼。

该起火建筑为三层砖混结构，高10.6米，占地面积约360平方米，总建筑面积约1080平方米，建筑东、南、北三侧均违章搭建了与主体建筑相连的单层铁皮棚，东南两侧的用于堆放成品皮鞋，北侧铁皮棚与员工宿舍相连。建筑首层为成品皮鞋加工车间，西南角设置一个办公室兼样品间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库；三层为鞋帮加工车间，西北角设置洗手间、厨房和业主休息室。

该建筑未在当地公安消防部门申请办理过消防行政许可，建筑内未设置应有的室内消火栓、封闭楼梯间、消防应急照明和疏散指示标志等消防设施，仅配备了少量手提式灭火器。主厂房仅在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。建筑中部设有一部连通各层的开敞式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部仅到达二层的室外钢结构疏散楼梯，二层通往该室外楼梯的疏散用门未采用平开门，而是采用了钢制卷帘门。

租赁之初，大东鞋业有限公司未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

二、单位内部管理和消防监管情况

经核查，该单位非消防安全重点单位和公安派出所列管单位，根据浙江省乡镇（街道）消防安全网格化管理要求，由台州温岭市城北街道负责监管，杨家渭村村委会主任林超具体负责。据了解，杨家渭村曾于2013年12月组织过一次安全生产检查活动，检查人员口头指出过该单位存在的堵塞疏散通道等安全隐患，但未留下书面记录。

从调查情况看，该单位消防安全管理极为混乱，消防安全意识严重缺乏。建筑内堆放大量皮革、纸箱、粘合剂等易燃、可燃物，火灾危险性很高；在建筑周围随意私搭乱建铁皮棚仓库，增加了火灾荷载，妨碍了人员疏散；生产期间，员工随意将年仅三、四岁的儿童带入生产车间玩耍；企业无消防安全组织，从未对员工进行过消防安全培训教育。

制鞋业是温岭市的主要产业之一，而且生产企业绝大多数为个体私营企业、家庭作坊，仅在温岭市城北街道就有上千家，企业建筑普遍不符合最基本的安全生产条件，存在严重的事故隐患，近几年已发生多起类似火灾，当地政府虽然也采取了“三改一拆”等整治行动，但是整治不彻底、效果不明显。

三、起火经过和火灾扑救情况

（一）起火经过

1月14日，大东鞋业有限公司正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

（二）火灾扑救情况

1.道路水源情况

起火建筑距离温岭消防大队约11公里，距离最近的专职消防队约2公里。建筑周边无市政消火栓，西北面约100米处有一条河流。

2.当日气象

当天为晴天，气温1～10摄氏度，东北风4～5级。

3.火灾特点

（1）易燃可燃物多，导致火势蔓延迅速。起火的厂房用于鞋类制造，存放有大量的塑料、橡胶、布料、粘合剂（主要成分为树脂、苯甲烷、聚乙烯醇、乙二醇等）等易燃可燃物品。建筑中部的敞开式楼梯，导致底层发生火灾后，产生烟囱效应，高温烟气迅速向上蔓延扩大。

（2）违章搭建，增加火灾扑救难度。起火主体厂房为砖混结构，长24米、宽15米、高10.6米，在其东、南、北三面均搭建了铁皮棚（铁皮棚为不规则形状，最窄处约2.8米，最宽处约6米，高度约4米）和砖体围墙（围墙内地面高于室外地面约0.75米），加上紧邻围墙为农田，消防车辆无法进入，造成进攻和救人极为困难。由于受风向影响，唯一未搭建铁皮棚的西面处于下风方向，高温与浓烟严重影响消防车和人员近距离灭火和内攻救人。

（3）烟气浓毒性高，导致人员伤亡大。违章搭建的铁皮棚内部存有大量的成品鞋和制鞋用的塑料、橡胶、面料、粘合剂等原材料，且极易燃烧并产生大量浓度极高的有毒烟气和热量，浓烟和毒气在极短时间内充斥整个建筑，致使人员无法逃生，也给进攻搜救带来极大的困难。

4.扑救经过

1月14日14时52分，温岭大队接到市公安局110指挥中心指令后，迅即调派温岭、城东2个公安消防队的8辆消防车41名消防官兵赶赴现场，同时调派城北、横峰、牧屿、泽国、大溪、温峤、箬横、新河、松门、石塘10个专职消防队的12辆消防车38名消防人员增援。台州支队指挥中心接到报告后，立即启动二级火情响应及社会联勤联动预案，迅速调集椒江、黄岩、路桥、开发区4个公安消防队的10辆消防车40名官兵增援，支队全勤指挥部随即赶赴现场，同时调集公安、医疗救护、供水、供电、通信、交通运输等社会联勤力量到场。

14时57分，城北专职队到达现场后，经侦查发现主体厂房建筑一层、二层以及周围铁皮棚均已猛烈燃烧，三层浓烟翻滚，知情人反映二层有人员被困。指挥员立即命令在厂房西面设置2个水枪阵地，对火势进行控制；在南面利用竹梯从二层救出4名被困人员，并疏散8名被困人员。15时02分，温岭和城东公安消防队到场后，采取救人与灭火、外控和内攻同步展开的战术，设立4个水枪阵地，组织攻坚组队员，强行内攻救人，利用九米拉梯和竹梯从二层、三层窗口救出5名被困人员。

15时18分，其余专职队增援力量到场，现场指挥员组织增设4个水枪阵地，堵截火势向北面蔓延；利用消防水罐车和2部手抬机动泵，从附近天然水源取水进行不间断供水；调派挖掘机对厂房东面的铁皮棚及围墙进行破拆，开辟进攻通道。
15时50分，火势基本得到控制。16时10分，台州消防支队全勤指挥部及各增援力量到达现场，成立火场指挥部，对火场发起总攻，组织5个攻坚组进入内部全面搜寻，在二层由北至南第三间靠西侧发现13名遇难者，在三层由北至南第二间走道内发现2名遇难者，在一层东面铁皮棚下发现1名遇难者。16时40分，明火被完全扑灭。16时45分，第一次现场搜索完毕，共发现遇难者遗体16具。随后，又组织对整个火场进行反复搜寻清理，未再发现遇难人员。

四、火灾损失

（一）人员伤亡情况

此次火灾共造成16人死亡、5人受伤（1人骨折、4人呼吸道灼伤）。

（二）直接经济损失统计情况。

火灾过火面积约1080平方米，烧损3层砖混结构建筑1幢，东、南、北3侧毗邻单层钢棚，烧损（毁）皮鞋加工流水线、缝纫机及皮鞋加工原材料、半成品、成品若干，温岭市价格认证中心鉴定的火灾直接财产损失为362640元，造成直接经济损失共计1620万元。

五、起火原因

1月14日，浙江省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1•14”火灾事故发生的经过和原因，认定起火原因为位于大东鞋业有限公司东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

六、主要教训

（一）大东鞋业有限公司主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

（二）大东鞋业有限公司内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

（三）温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋业有限公司长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

（四）温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋业有限公司开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋业有限公司严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

（五）温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋业有限公司违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

（六）温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

七、火灾责任及处理情况

台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

（一）追究刑事责任的人员

1.林剑锋，台州大东鞋业有限公司法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2.林真剑，台州大东鞋业有限公司股东、监事。对事故发生负有直接责任。

2014年11月27日，浙江省温岭市人民法院对该火灾责任人重大责任事故一案进行一审宣判：林剑锋、林真剑分别被判处有期徒刑5年6个月、5年。

（二）给予党纪或政纪处理的人员

政府部门15名相关责任人均受到党纪或政纪处理（略）。

（三）对相关单位的行政处罚建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋业有限公司处以规定上限的罚款。

2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋业有限公司依法予以取缔。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
 

——摘自《2015中国消防年鉴》